SU ÇİÇEĞİ

Su çiçeği varisella zoster adı verilen bir virüs tarafından meydana getirilen ateşli bir enfeksiyon hastalığıdır. Varisella zoster virüsü havada 1-2 saat canlı kalan ve çok hızlı çoğalan bir virüstür. Varisella zoster adlı bu virüsün bulaşıcılığı çok yüksektir. Kişiden kişiye daha çok hapşırma, öksürme ile havaya dağılan virüsün solunum yoluyla alınması veya göz ile teması sonucunda bulaşır. Ciltteki su çiçeği döküntüleri ile temas yoluyla da bulaşmaktadır. Su çiçeğinin kuluçka süresi yaklaşık 14-16 gündür.
Yüksek derecede bulaşıcı bir hastalık olmakla birlikte su çiçeği çocukluk döneminde çoğunlukla hafif seyreder ve ciltte kaşıntılı, küçük, yuvarlak lezyonlarla karakterizedir. Teması izleyen ilk 4 gün içinde virüs üst solunum yolu lenf bezlerine yerleşerek çoğalmaya başlar. 7. günde karaciğer ve dalak başta olmak üzere diğer organlara dağılarak çoğalmayı sürdürür. 14. günde kişide ateş, başağrısı, karın ağrısı, halsizlik gibi genel belirtiler ortaya çıkar ve hemen ardından yüz ve saçların arka diplerinden başlayarak omuz ve sırta, daha sonra kol ve bacaklara yayılan içi sıvı dolu cilt döküntüleri kendini gösterir. Döküntü önce kırmızı kabarıklık şeklinde başlar daha sonra içi sıvı dolu hale döner. Hafif geçirilen su çiçeği enfeksiyonunda döküntü sayısı 10-20 tane kadar az olabilmekle birlikte genellikle 300-500 adet döküntü oluşur, bu döküntüler zamanla kabuklanır ve yaklaşık iki hafta içinde dökülür. Su çiçeği virüsü hasta kişinin döküntülerindeki sıvı ile temas veya burun ve boğaz sıvıları yoluyla yani solunum yoluyla yayılabilir.
Döküntüler kaşıntılı ve farklı boylardadır ve içinde sıvı bulunur ve 5-6 günlük bir süre içinde kabuklanarak kurur ve bulaştırıcılığını kaybeder. Gözlerde ve ağız içinde de döküntüler ortaya çıkabilir. 2-3 hafta devam eder ve hastalığı geçirmek kişide hastalığa karşı ömür boyu bağışıklık sağlar. Ancak nadirende olsa ikinci kez su çiçeği çıkaran vakalar görülebilmektedir.
Son derece bulaşıcı olan su çiçeğini bir çocuğun evdeki ailesine bulaştırma oranı %90 olarak gösterilmektedir. Genel olarak çocukların toplu bulundukları ortamlarda, kreş ve okullarda bulaşma çok hızlıdır. Belirtilerin ortaya çıkmasından 2 gün öncesi ve 4-5 gün sonrasına kadar hastalık bulaşıcı konumdadır.
Su çiçeği aşısının kullanılmaya başlanmasından önce sadece Amerika’da yılda 3-4 milyon su çiçeği vakası görülmekteydi. Su çiçeğine bağlı komplikasyonlar nedeniyle yaklaşık 10.000 kişi hastaneye yatırılmakta ve yaklaşık 100 kişi hayatını kaybetmekteydi.
Dünyanın her yerinde görülebilen su çiçeği enfeksiyonu sadece insanlarda görülen bir hastalıktır. Varisella zoster virüsünün ısıya dayanıksız olması nedeniyle salgınlar daha çok mevsim itibariyle Ocak-Mart ayları arasında pik yapar. Türkiye’de 20 yaşına kadar bireylerin yaklaşık %93’ü geçmişlerinde su çiçeğine maruz kalmışlardır.
Tüm vakaların yarısı 5-9 yaş arası çocuklarda görülür. 15 yaş üzeri nüfusun sadece %10’unun su çiçeği hastalığı geçirmediği tahmin edilmektedir. Su çiçeği vakalarının sadece %5’i erişkinlerde olmasına rağmen su çiçeğine bağlı ölümlerin %35’ini erişkinler oluşturmakta, yani hastalık ileri yaşta daha ağır seyretmektedir.
Su çiçeği hastalığı yüksek derecede bulaşıcı bir hastalıktır ve solunum yoluyla hızla yayılır. Bulaşmanın gerçekleşmesi için yakın temas gerekmemekte, aynı ortama girmek yeterli olmaktadır. Su çiçeği geçirmemiş ve su çiçeği aşısı olmamış herkes su çiçeğine hastalığına yakalanabilmekte ve bu kişilerde hastalığın çeşitli organlara verdiği zararlar ortaya çıkabilmektedir. Su çiçeği vakalarının %90’ı 15 yaşına kadar görülmekte ve hemen herkes su çiçeği hastalığını geçirmektedir.
Kimler su çiçeği aşısı olmalıdır?Su çiçeği hastalığını geçirmemiş olan;• Bir yaşından itibaren (tercihen 15 aylık) tüm çocuklar• Kreş ve okula başlayacak olan çocuklar • Bağışıklık kriterleri uygun akut lösemili bireyler, immünyetmezliği olanlar• Kronik hastalığı bulunanlar• Organ nakli planlanan hastalar• Sağlık personeli• Kreş ve okul personeli• Çocukluk çağında aşılanmamış adolesan ve erişkinler.• Doğurgan yaşta olan ve gebe kalmayı planlayan anne adayları
Su Çiçeği nasıl bulaşır?- İnsandan insana soluma, öksürme ve hapşırma yoluyla.- Su çiçeği döküntüleri çok bulaşıcı olduğu için hastayla doğrudan temas yoluyla.- Çocukların kreş, okul, vb. toplu bulundukları ortamlarda bulaşma çok hızlıdır.
Su çiçeği ne zaman bulaşır?Döküntülerin ortaya çıkışından 2 gün önce ve 4-5 gün sonrasına kadar hastalık bulaşıcı durumdadır. Döküntülerin görülmesinden 2 gün öncesine kadarkarakteristik klinik belirtiler görülmediğinden su çiçeğinin bulaşması kolay ve sinsi bir süreç izler.
Su çiçeğinin belirtileri nelerdir?Su çiçeği belirtileri, hasta ile temastan 14 ile 16 gün sonra ortaya çıkmaya başlar. Döküntüden 1-2 gün önce baş ağrısı, ateş, karın ağrısıve halsizlik görülür. Kızarıklıklar kafa derisi, yüz ve gövdenin üst kısımlarından başlayıp daha sonra kol ve bacaklara yayılır.
Su çiçeğinden korunmanın etkili yolu su çiçeği aşısı olmaktır. 1 yaşından itibaren (tercihen 15 aylık) her çocuğun 1 doz su çiçeği aşısı ile korunması önerilmektedir. Hastalığı daha önce geçirmemiş ve aşı olmamış büyük çocuklar veya erişkinler de aşılanması gereken grupta yer almaktadırlar.
Su çiçeği aşısı hekimler arasında “yeni” bir aşı olarak tanınmakla birlikte aslında 30 yıllık bir geçmişe sahip, gerek oluşturduğu bağışıklık, gerek etkinlik, ve gerekse aşının tolerabilite araştırmaları açısından son derece zengin bir aşıdır. Hala devam eden ve ilk aşılanan kişiler üzerinde yapılan araştırmalar su çiçeği aşısının en az 20 yıllık bir koruyuculuğu olduğunu göstermektedir.
Su çiçeği aşısı 1974 yılında Japon bilim adamı Profesör Doktor Michiaki Takahashi ve arkadaşları tarafından Japonya’da geliştirilmiştir.
Aşının geliştirilme aşamasında ilk klinik etkinlik çalışması, 21 ailede su çiçeği geçiren bir çocuk ile temas etmiş 26 sağlıklı çocuk ile gerçekleştirilmiştir. Temastan sonraki ilk 3 gün içinde aşılanan veya daha önce aşılanmış çocukların hiçbirisinde su çiçeğinin klinik belirtileri gözlenmemiştir. Kontrol için 15 ailede 19 temaslı çocuk aşılanmadan gözleme alınmış ve bu çocukların hepsinde de temastan sonraki 10-20 gün içinde su çiçeğinin klinik belirtileri ortaya çıkmıştır. Bu küçük araştırma aşının %100 klinik etkinliği olduğunu göstermiştir. Özellikle aşının bağışıklık sistemi yetmezliği olanlarda etkinliğini araştırmak amacıyla ise ilk çalışma, bir çocuk hastanesinde yatan hastalar arasında su çiçeği enfeksiyonunun yayılmasını önlemek amacıyla yapılmıştır. Hastanede çıkan bir su çiçeği vakasının ardından serviste yatan ve su çiçeği geçirmemiş olan böbrek hastalığı olanlar (nefrit, nefrotik sendrom), menenjitli, ve hepatitli hastalara aşı uygulanmıştır. Bu hastaların bir kısmının da kortikosteroid kullanmakta olduğu bilinmektedir. Bu aşılamadan sonra çocuk servisinde su çiçeği enfeksiyonunun yayılması önlenmiş ve aşının bağışıklık sistemi yetmezliği olan hastalarda da etkin olduğu gösterilmiştir.
Genişletilerek yapılan araştırmalar sonucunda su çiçeği aşısının sağlıklı çocuklarda %98.7, altta yatan çeşitli hastalıkları olan çocuklarda %94.1 ve lösemililerde %92.1 oranında immünojeniteye sahip olduğu bildirilmiştir.
Lösemili çocuklarda aşılama için belirli bağışıklık kriterleri dikkate alınmalıdır. Lösemili bir çocuğun su çiçeği hastalığı geçirmesi tehlikelidir ancak çocuğun ne zaman aşılanacağına hekimi karar vermelidir.
Hamilelikte su çiçeğiHamilelikte su çiçeği geçirilmesi riskli bir durumdur. Bölye bir durumda pnömoni başta olmak üzere komplikasyonların görülme riski daha yüksek olduğu gibi hastalık çok daha ciddi seyreder. Günümüzün gelişmiş yoğun bakım şartlarının olmadığı günlerde su çiçeği pnömonisi nedeni ile hamile kadınlardaki ölüm oranlarının %35'e yakın olduğu bilinmektedir.
Hamile kadınlarda su çiçeğine bağlı zaatürre görülmesi açısından bazı risk faktörleri vardır. Bunlar arasında sigara, kronik akciğer hastalıkları ve bağışıklık sistemi hastalıkları sayılabilir. Döküntülerin şiddeti ve sayısı ne kadar fazla ise komplikasyon görülme olasılığı da o derece yüksektir.
Gebeliğin son dönemlerinde rahimin büyümesine ve yukarıya doğru baskı yapmasına bağlı olarak akciğer kapasitesinin azalması da pnömoni açısından risk faktörü olarak kabul edilir.
Hamileliği sırasında su çiçeği geçiren bir kişi ile temas eden kadında zaman kaybetmeden bağışıklık olup olmadığı incelenmelidir. Bunun için basit bir kan testi yeterlidir. Üreme çğındaki kadınların neredeyse %90'ından fazlasının bağışık olduğu düşünüldüğünde bu incelemenin rutin gebelik incelemeleri arasında yer almaması normaldir. Kişinin su çiçeği geçirdiğini ya da aşı olduğunu bilmesi bağışık olduğu anlamına gelir. Böyle bir durumda dakanda inceleme yapmaya gerek yoktur.
Bağışıklığı olmayan kişilerde ise temastan sonraki ilk 96 saatte koruyucu immunglobulin yapılabilir.
Hamile bir kadın su çiçeğine yakalandığında yakın takip edilmesi şarttır. Gerekli görülen durumlarda (döküntünün şiddetine göre) hastayane yatırılarak damar yolu ile antiviral tedavi verilmesi gerekli olabilir. Hastalığa bağlı zaatürre genelde 4. günden sonra ortaya çıktığından döküntülerin görülmesnden sonraki ilk 3 günde böyle bir tedaviye gerek olup olmadığına karar verilmelidir.
Hamilelikte su çiçeği görülmesi durumunda hastaneye yatırarak tedavi etme kriterleri şunlardır:
Mutlaka hastaneye yatırılması gereken durumlar:
Göğüs y ada karın ağrısı
Başağrısı dışında nörolojik belirtiler
Döküntülerde kanama
Döküntünün çok şiddetli olması, ağız içinde vb döküntü olması
Bağışıklık sistemi bozukluğu olması
Şart olmamakla birlikte hastanede izlenmesi daha uygun olan durumlar:
Gebeliğin son dönemleri
Daha önceden ölü doğum ya da tekrarlayan düşük öyküsü
Sigara kullanımı
Kronik akciğer hastalığı
Düşük sosyoekonomik düzey
Hastayı evde takip etme olanaklarının kısıtlı olması
Hastanın aşırı endişeli olması
Hastanede yattığı sürece hastaya destek tedavisi uygulanır. Yeterli okijenizasyonu sağlamak için gerekirse hasta suni solunum makinesine bağlanabilir. Hastalığın üstüne ikincil bir bakteriyel enfeksiyon binmesini engellemek amacıyla antibiyotik koruması uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi edici etkisi tartışmalı olsa da immmunglobulin uygulaması yapılabilir. Sık kullanılan ajanlar oln kortikosteroidlerin yararı ise kanıtlanmamıştır.
AsiklovirAsiklovir, uçuk başta olmak üzere herpes grubu virüslerin neden olduğu enfeksiyonlarda yıllardır kullanılan bir ajandır. Gebelikte C kategorisi ilaclar arasında yer alır. Yapılan geriye dönük incelemelrde gebelikte kullanımı ile ilgili herhangi bir olumsuz etkiye rastlanamıştır.
Hamile bir kadında su çiçeği ortaya çıkması durumunda damardan asiklovir tedavisi uygulanır.
Suçiçeğinin bebek üzerindeki etkileriAnnede aktif enfeksiyon olması durumunda bebekte bazı olumsuz etkiler ortaya çıkabilir. Olası sekeller enfeksiyon ortaya çıktığındaki gebelik yaşına bağlıdır. Bu sekellerin görülme sıklığı son derece düşüktür. Bebeklerin %97'sinde herhangi bir etki ortaya çıkmaz. Intrauterin enfeksiyon olması 3 şekilde sonuçlanabilir: konjenital varisella sendromu, yenidoğanda su çiçeği, ya da belirtiler olmadan kan değerlerinin pozitif olması.
Gebeliğin son dönemleriGebeliğin son trimesterinde su çiçeğine yakalanan bir kadının bebeğinde de su çiçeği görülebilir. Eğer ilk viremi atağı sırasında virüsler plasentada bebeğe geçerse bebekteki hastalık annesinden 1-2 gün sonra ortaya çıkarken, ikinci viremi sırasında geçiş olursa anne ile bebkteki hastalık arasında 10 günlük bir fark olabilir. Böyle bir durumda bebekte organ oluşumu tamamlandığı için herhangi bir anomali görülmez ancak yenidoğanda suçiçeği aha şiddetli geçebilir ve hatta ölümcül olabilir.
İlk ya da ikinci trimester'da su çiçeğiBu dönemlerde görülen su çiçeği fetal anomalillere neden olabileceğinden çok daha önemlidir. Konjenital varicella sendromu bebeğin kol ve bacaklarında, derisinde, göslerinde ve sinir sisteminde anomalilere neden olabilir. Hatta nadiren bebek anne karnında hayatını yitirebilir. Belirtiler en çok 20. gebelik haftasından önce hastalığı geçiren anne adaylarından doğan bebeklerde görülür.
Görülebilecek olan bulgular şunlardır:
Düşük doğum ağırlığı
Ciltte lekelenmeler
Ciltte zig-zag şeklinde nedbe dokusu
Gözlerin normalden küçük olması
Katarakt
Göz enfeksiyonları
Görme sinirinde küçülme
Kollar ya da bacaklarda kısalık
Parmaklarda anomali
Kaslarda güç kaybı
His kaybı
Derin tendon reflekslerinde kaybolma ya da azalma
İdrar ya da dışkı tutamama
Beyin iltihabı
Kafanın normalden küçük olması
Kafa içinde su toplanması
Beyin dokusunun gelişmemesi
Sara nöbetleri
Zeka geriliği
Böbreklerde anomali
Barsaklarda gelişme bozukluğu
Ancak bu bulguların ortaya çıkma olasılığı son derece düşüktür. Almanya ve İngiltere'de yapılan ve hamileliklerinin 36 haftasından önce suçiçeği geçiren 1373 kadından doğan bebekler incelendiğinde sadece 7 bebekte konjenital varicella sendromuna rastlanmış. Haftalara göre bakıldığında ise ilk 12 haftada su çiçeği geçirenlerde risk %0.4 iken 13-20 haftalar arasında bu risk %2 olarak hesaplanmıştır.
Gebelik sırasında su çiçeği geçirilirse ne yapmak gerekir?Bu son derece tartışmalı bir konudur. Bebekte anomali riski aslında son derece düşüktür ve bu risk hamileliğin 8-20 haftaları arasında su çiçeği geçirildiğinde en yüksektir. Bu nedenle gebelği sonlandırıp sonlandırmamaya kendiniz karar vermelisiniz.
Öte yandan doğumdan 5 gün öncesi ile sonraki ilk 2 gün arasında su çiçeği ortaya çıkarsa yenidoğanda su çiçeği görülme olasılığı %20-25 civarındadır ve bebek doğduktan sonra immunglobulin yapılmalıdır. Yenidoğanda görülen su çiçeği %30 civarında ölüm riski taşır. Böyle bir durumda doğumun 5 gün geciktirilmesi yararlı olacaktır.
Eğer doğumdan 6 gün ya da daha uzun bir süre önce hastalık geçirilirse böyle bir durumda bile bebekte suçiçeği görülem riski vardır ancak anneden geçen antikorlar nedeni ile bebekteki hastalık daha hafif seyreder.